Swiss-cheese (İsviçre Peyniri) Model

Merhabalarrrr

Son birkaç gündür motivasyonum aşırı yükseklerde. O yüzden size içeriden bilgi sızdırmaya karar verdim. Yine bir dersimin konusundan bahsedeceğim sizlere.

Uçak kazalarını incelediğimiz bu dersimizde (ki ileride böyle bir seri de yapmayı planlıyorum) kazaların genelde insanların yaptığı hatalardan dolayı meydana geldiğini öğrendik.

Bu görsel çok basit bir mantıkta ne demek istediğimi anlatıyor. Bu bir swiss-cheese modelidir.

Bu swiss-cheese nam-ı diğer isviçre peyniri modelinde ise 4 adet hatalar katmanı bulunuyor. Eğer hatalar birbirine yol açar ise de kazaya davetiye çıkarmış oluyorlar.

Bu katmanlar ise sırasıyla organizational influences (organizasyonel faktörler), unsafe supervisions (emniyetsiz yönetim), preconditions for unsafe acts (emniyetsiz davranış zemini) ve unsafe acts (emniyetsiz davranış)'tan oluşuyor. 

Bu faktörlerin hepsi birbirine bağımlıdır. En sondaki active failures yani görünen hatalara kadar arkasında birçok neden yatıyor olabilir. 

Organizational Influences (organizasyonel faktörler)

Şirketle ilgili olan faktörlerdir. Alt dalları ise;

-Resource Management (Kaynak Yönetimi)

-Organizational Climate (Organizasyonel Çevre)

-Organizational Process (Organizasyonel Süreç)

Unsafe Supervisions (Emniyetsiz Yönetim)

Denetimlerle alakalıdır. Alt dalları ise;

-Inadequate Supervisions (Yetersiz Denetim)

-Planned Inapropriate Operations (Yersiz Operasyonlar Düzenleme)

-Failed To Correct Problem (Sorun Çözmede Yetersizlik)

-Supervisory Violations (Denetim İhlalleri)

Precondition for Unsafe Acts (Emniyetsiz Davranış Zemini)

Tehlikeli sonuç doğurabilecek herhangi etkenlerdir. Alt dalları;

-Environmental (Çevresel)  

Alt dalları;

-Physical Environment (Fiziksel çevre)
-Technical Environment (Teknolojik çevre)

-Condition Of Operators (Operatörün Durumu)

Alt dalları;

-Adverse mental state (Kötü zihinsel durum)

-Adverse physiological state (Kötü fizyolojik durum)

-Physical mental limitations (Fiziksel zihinsel kısıtlamalar)

-Personnel Factors (Personel etkenleri)

Alt dalları;

-CRM (cabin crew management) (Kabin Ekibi Yönetimi)

-Personal readiness (Kişisel Hazırlık)

Unsafe Acts (Emniyetsiz Davranış)

Görülür sonuçları olan davranışlardır. Son tabakadır. Alt dalları;

-Errors (Hatalar)

Alt dalları;

-Decision Error (Karar hatası)

-Skill-based Error (Yeteneğe Bağlı Hata)

-Perceptual Error (Algısal Hata)

-Violations (İhmaller)

Alt dalları;

-Routine (Rutin İhmal)

-Exceptional (Olağanüstü İhmal)

Okuduğunuz için çok teşekkür ederim. Ben bunları İngilizce öğrendiğim için Türkçeleri tam çeviri olmayabilir ama yanlışlık olmaması için çok uğraştım. Kaza kırım dersimizde disiplinini hiç kaybetmeden bu konuları anlatan Bilal Hocama teşekkürler ehe.

Daha sonra yapmayı düşündüğüm kaza incelemelerinde swiss-cheese modeli sıkça kullanacağım. Sorunuz olursa sormaktan çekinmeyin. İyi günler dilerim :D